ביטוח בריאות
מעטפת רפואית רחבה — מניתוחים והשתלות ועד תרופות מחוץ לסל ומחלות קשות.
מעטפת רפואית רחבה — מניתוחים והשתלות ועד תרופות מחוץ לסל ומחלות קשות.
נספחים נועדו להרחיב את המענה הרפואי ולאפשר גישה לשירותים נוספים במגוון רחב של צרכים רפואיים לאורך החיים. להצטרפות, נדרשת הצהרת בריאות עדכנית.
כתבי שירות
חברות הביטוח מציעות כתבי שירות על- ידי ספק חיצוני ונותני שירות.
השירותים שרבים משתמשים בהם דווקא בשגרה הם: בדיקות, ייעוץ אצל רופאים מומחים, אבחונים, טיפולים וליווי רפואי ועוד.
הנספחים וכתבי השירות המוצעים שונים בין חברה לחברה ובתוכן הכיסוי.
דוגמאות לנספחים וכתבי שירות
במצבים רפואיים מורכבים, האפשרות להתייעץ עם מומחה או לקבל חוות דעת נוספת יכולה לסייע להבין טוב יותר את האפשרויות הקיימות ולקבל החלטות בצורה רגועה ובטוחה יותר.
בחלק מכתבי השירות קיימים גם:
ההבדלים בין פוליסה אחת לאחרת לא תמיד נמצאים בכותרת של המוצר. פעמים רבות הם נמצאים ברמת הזמינות, בהיקף השירותים וביכולת לקבל מענה רפואי בזמן אמת.
ב־Pro & Sure אנו מאמינים שהתאמת ביטוחי בריאות צריכה להתבצע מתוך הבנה אמיתית של הצרכים הרפואיים והמשפחתיים, במטרה לבנות מעטפת רפואית רחבה שתעניק ביטחון ושקט נפשי לאורך זמן, לאחר שנעשה תהליך בירור צרכים.
כיסוי לניתוחים נחשב לאחד המרכיבים המרכזיים בביטוחי הבריאות הפרטיים. למרות זאת, לא מעט אנשים מחזיקים בפוליסה בלי להבין באמת איך הכיסוי עובד ומה ההבדל בין המסלולים הקיימים.
ההבדל המרכזי כיום הוא בין כיסוי מהשקל הראשון לבין כיסוי משלים שב״ן בארץ. בנוסף קיימים גם כיסויים לטיפולים מחליפי ניתוח בארץ.
במסלול הזה ההתנהלות נעשית ישירות מול חברת הביטוח. אין צורך למצות קודם זכויות דרך קופת החולים או הביטוח המשלים.
הכיסוי מתייחס להוצאות הקשורות להליך הרפואי עצמו, לרבות המנתח, חדר הניתוח, האשפוז והוצאות רפואיות נוספות בהתאם לתנאי הפוליסה.
לאורך השנים חלו שינויים בתוכן הכיסוי בכפוף ליום ההצטרפות לפוליסה.
במסלול זה המבטח הראשי הוא קופת החולים (שב"ן) והמשני הוא חברת הביטוח.
במקרה של ניתוח, המבוטח משתמש קודם בזכויות הקיימות בשב״ן ורק לאחר מכן חברת הביטוח משלימה את הכיסוי בהתאם לתנאי הפוליסה.
ברוב המקרים מדובר במסלול בעל פרמיה נמוכה יותר, אך חשוב להבין מראש אילו כיסויים מתקבלים דרך קופת החולים ומה היקף הכיסוי של חברת הביטוח בפועל.
בשנים האחרונות עולם הרפואה התקדם משמעותית, וכיום קיימים טיפולים שיכולים להחליף חלק מההליכים הכירורגיים המסורתיים.
מדובר בהליכים רפואיים מתקדמים שלא תמיד דורשים חדר ניתוח מלא או אשפוז ממושך, ובמקרים מסוימים מהווים חלופה רפואית לניתוח פתוח. (בארץ ובחו"ל)
לא כל פוליסה כוללת את אותם הטיפולים ולא כל חברה מגדירה אותם באותה צורה. לכן חשוב לבדוק אילו הליכים נכללים במסגרת הכיסוי, האם קיימות מגבלות או תקרות כיסוי ומהם התנאים לקבלת אישור לטיפול.
לאורך השנים נעשו שינויים בהגדרות הכיסוי.
הכיסוי יכול להיות רלוונטי במקרים שבהם נדרש ניתוח רפואי מחוץ לגבולות מדינת ישראל
קיימים הבדלים בין החברות בכפוף לתאריך כריתת חוזה הביטוח . למצטרפים חדשים שלא קיים ברשותם ביטוח קיים, כיום הכיסוי אחיד בחברות הביטוח
לפני שמצטרפים לכיסוי לניתוחים, חשוב לבדוק מעבר למחיר גם את תנאי הפוליסה עצמה.
מומלץ לבדוק את רשימת הרופאים שבהסדר, אילו בתי חולים בהסדר, האם קיימת השתתפות עצמית בפוליסה, מה כולל הכיסוי לפני ואחרי ביצוע הניתוח.
החריגים או המגבלות הקיימים בפוליסה.
הבדלים קטנים בין פוליסות יכולים להפוך להבדלים משמעותיים מאוד בזמן אמת.
עבור פוליסות מלפני אוקטובר 2023 קיימים הבדלים בין חברות הביטוח, סוגי המסלולים ותנאי הכיסוי, מומלץ לבצע בדיקה מסודרת ולהבין מה באמת נדרש בפוליסה בכפוף לצרכים האישיים והמשפחתיים לאחר בירור צרכים. קיימים מצבים בהם הכיסויים יפוצלו בכמה חברות בכפוף לצרכים האישיים.
למצטרפים חדשים שלא קיים ברשותם ביטוח קיים, כיום הכיסוי אחיד בחברות הביטוח
הכיסוי כולל השתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל, הוצאות רפואיות נלוות והוצאות לוגיסטיות סביב ההליך הרפואי. כיום, בעקבות רפורמת הבריאות, מרבית החברות משווקות פוליסה בסיסית אחידה בתחום זה, בהתאם להנחיות רשות שוק ההון.
במסגרת הכיסוי ניתן למצוא בין היתר:
מעבר להליך הרפואי עצמו, הפוליסה כוללת בדרך כלל גם כיסוי להוצאות נלוות כגון:
למצטרפים חדשים שלא קיים ברשותם ביטוח קיים, כיום הכיסוי אחיד בחברות הביטוח
עבור פוליסות מלפני אוקטובר 2023 יכולים להיות הבדלים בין החברות בגובה תקרות האחריות, ברשימת ספקי ההסדר, בשירות, בהוצאות נלוות, בפיצויים מיוחדים ובמהדורת הפוליסה.
עוד נקודה חשובה היא שהכיסוי כפוף לתנאי הפוליסה ולהגדרות הרפואיות שבה. לדוגמה, קיימים מקרים שבהם יידרש להוכיח שהטיפול אינו ניתן לביצוע בישראל או שקיים יתרון רפואי מהותי לביצועו בחו"ל. בנוסף, עשויות להיות תקופות אכשרה או החרגות למצב רפואי קודם.
כדאי ורצוי לבדוק את תנאי הפוליסה, גבולות האחריות וההתאמה לצרכים האישיים מול סוכן ביטוח מורשה ובעל רישיון.
הכיסוי לתרופות מחוץ לסל נועד לספק מענה למצבים שבהם המבוטח זקוק לתרופה שאינה נכללת בסל הבריאות, או לתרופה שאינה מאושרת במסגרת הסל עבור מצבו הרפואי הספציפי, לאורך תקופת הביטוח ובהתאם לתנאי הפוליסה.
מדובר באחד הכיסויים החשובים ביותר בעולם ביטוחי הבריאות הפרטיים, בעיקר משום שעלותן של תרופות מתקדמות עלולה להגיע לעשרות ואף מאות אלפי שקלים בשנה.
לאורך השנים הוצעו נספחי תרופות ש
בחלק מהמקרים הכיסוי עשוי לכלול גם:
שינוע התרופה מחו"ל, הכנת התרופה, הוצאות נלוות למתן הטיפול, מעקבים רפואיים הקשורים לטיפול התרופתי ולעיתים גם טיפולים תומכים הנלווים לתרופה עצמה , הכול בהתאם לתנאי הפוליסה ומהדורתה.
חשוב להבין שלא כל תרופה שאינה בסל תאושר באופן אוטומטי. בדרך כלל נדרש להציג המלצה רפואית, לעמוד בהגדרות הפוליסה ולעיתים גם להראות שהתרופה מוכרת ומאושרת על ידי רשויות רפואיות מובילות בעולם כגון FDA או EMA . תידרש בדיקת התוויה לאינדיקציה רפואית.
כדאי ורצוי לבדוק את תנאי הפוליסה, גבולות האחריות, גובה ההשתתפות העצמית למרשם וההתאמה לצרכים האישיים מול סוכן ביטוח מורשה ובעל רישיון.
למצטרפים חדשים שלא קיים ברשותם ביטוח קיים, כיום הכיסוי אחיד בחברות הביטוח
ביטוח מחלות קשות נועד להעניק תשלום חד פעמי עם אבחון של מחלה קשה המוגדרת בפוליסה, ובכך לאפשר למבוטח להתמקד בהחלמה מבלי להתמודד במקביל עם לחץ כלכלי.
האבחנה של מחלה קשה עשויה להשפיע באופן מיידי על יכולת העבודה, על ההוצאות הרפואיות ועל ההתנהלות הכלכלית השוטפת של התא המשפחתי, ולכן הכיסוי עשוי להוות רשת ביטחון משמעותית בעיתות משבר.
היקף הכיסוי ורשימת המחלות המוכרות משתנים בין חברה לחברה ובין מהדורה למהדורה, ולכן קיימת חשיבות לבחינת תוכן הפוליסה, הגדרות המחלות, תקופות האכשרה וגובה תקרת הכיסוי בהתאם לצרכים האישיים והמשפחתיים.